نمایش نتایج: از شماره 1 تا 1 , از مجموع 1
Like Tree4Likes
  • www.iran-stu.com 4 Post By saturn

موضوع: نوار قلب و تفسیر آن

  1. #1


    محل سکونت
    شیـــــــــــــــــراز
    رشته تحصیلی
    Biology
    نوشته ها
    1,730
    تشکر ها
    3,947
    تشکر شده 2,251 بار در 1,163 ارسال.

    نوار قلب و تفسیر آن

    ECG
    www.iran-stu.com

    نوار قلب یکی از بی‌خطرترین و ساده‌ترین اقداماتی است که اطلاعاتی ارزشمند در مورد قلب به پزشک می‌دهد. نوار قلب در بررسی دردهای قلب و سکته‌های قلبی ارزش خاصی دارند و به عنوان اقداماتی روتین در تمام کسانی که مشکوک به مشکلات حاد قلبی باشند صورت می‌گیرد.


    www.iran-stu.com

    واحد سطح در نوار الكتروكاردیوگرافی موج P ‚ QRS ‚ T میباشد . دیس شارژ از گره سینوسی با وجود الكترود در داخل قلب قابل ثبت خواهد بود . بطور مثال در بلوك گره سینوسی دیس شارژ انجام میگردد ولی اثری از موج P دیده نمیشود .

    در صورت فقدان موج P ‚ دیس شارژ انجام نشده یا اینكه دیس شارژ به دلیل بلوك نواحی اطراف SA Node منتقل نشده است موج P علیرغم اینكه از دیس شارژ SA Node ناشی میگردد ولی نماینده مستقیم این دیس شارژ نیست همچنین داشتن موج P به تنهایی كافی نیست بلكه منشا و شكل آن نیز مهم است .

    موج P وقتی به دیس شارژ نسبت داده میشود كه دارای سه شرط زیر باشد :
    www.iran-stu.com
    1ـ موج P در لیدهای I ‚ II ‚ III ‚ AVF الزاما مثبت باشد ( I ‚ II بنا به عقیده بعضی مهمتر است ) پس باید دیس شارژ از خود گره سینوسی آغاز شود . جهت وكتور از بالا به پایین و از راست به چپ است ( زیرا ابتدا دهلیز راست و بعد دهلیز چپ دپولاریزه میشود ) . این برایند در اكثر اشتقاقها ایجاد موج مثبت میكند بخصوص در لید I ‚ II ‚ AVF كه موج P باید در این سه لید مثبت باشد .
    2ـ در اشتقاق AVR الزاما موج P باید منفی باشد .

    3ـ در لید V1 موج P معمولا بیفازیك میباشد كه كامپوننت اول مثبت و نماینده دپولاریزاسیون دهلیز راست میباشد و كامپوننت دوم منفی و نماینده دپولاریزاسیون دهلیز چپ میباشد .

    برایند نهایی این دو نیرو ‚ نیرویی خواهد بود كه دپولاریزاسیون كلی دهلیزهاست . موج دپولاریزاسیون دهلیز راست چون به لید V1 نزدیك میشود پس Deflection مثبت ایجاد میكند ولی در دهلیز چپ موج دپولاریزاسیون از لید V1 دور میگردد .

    در لید II موج P از اورلپ شدن موجهای حاصل از دپولاریزاسیون دهلیز راست و چپ ایجاد میگردد ولی به دلیل این همپوشانی یك شكاف ظریف ( notch ) در موج P لید II بوجود می آید كه این بخاطر جهت محور دپولاریزاسیون دهلیزها است .

    عرض موج P باید از 0.12 ثانیه (سه مربع كوچك /3box ) كمتر باشد و اگر زیادتر از این مقدار باشد غیر طبیعی است و میتواند علامت بزرگی دهلیز چپ باشد همچنین ارتفاع آن باید از 2.5 میلی متر ( 2.5 box ) كمتر باشد ‚ كه بطور مثال در بزرگی دهلیز راست در لید II شاهد موج P بلندتر از 2.5 mm هستیم .

    كمپلكس QRS

    Septal Branch اولین شاخه ای است كه از تنه اصلی هیس جدا میشود و به وسط سپتوم در طرف چپ میرسد و الیاف پوركینژ در نهایت امواج را فقط به آندوكارد و ساب آندوكارد میرسانند و از این ناحیه به میوكارد و سپس به اپیكارد انتقال امواج ‚ سلول به سلول انجام میگیرد ( cell by cell ) .

    ویژگی خاص سلولهای قلبی منجر میشود تا هدایت امواج از یك سلول به سلول بعدی بسرعت انجام گیرد و این به خاطر مقاومت كم ( Low Resistance ) در سلولهای عضلانی قلب میباشد .

    بنابراین امواج تحویل سلول آندوكارد میگردد و مدت 0.02 تا 0.04 ثانیه زمان طول میكشد تا انتقال به سوی دیگر انجام شود و در مجموع این زمان به 0.06 تا 0.07 ثانیه میرسد بعد از دهلیزها اولین جایی كه تحریك میشود سپتوم بین بطنی است و ابتدا طرف چپ سپتوم و سپس از چپ به راست دپولاریزاسیون منتقل میشود و نهایتا نیروی ضعیفی ایجاد میكند كه جهت آن از چپ به راست است .

    این نیرو در اشتقاقهایی كه در طرف چپ قلب هستند مثل V5 و V6 دیفلكشن منفی و كوچك ایجاد میكند اما در لید V1 دیفلكشن مثبت و كوچك با ارتفاع معادل با V6 ایجاد میكند زیرا در هر دو ‚ نیروی واحدی عامل آن میباشد كه به این نیرو Initial force میگویند .

    بعد از آن تمام قلب با هم دپولار میشود و حدودا در یك زمان هر دو بطن دپولار میگردد ‚ برایند این نیروها قوی و جهت آن از بالا به پایین و از راست به چپ میباشد زیرا ضخامت بطن چپ بیشتر بوده و نیروهای چپ قلب قویتر است پس برایند آن به سمت چپ خواهد بود كه به آن Main force میگویند .

    این نیرو در اشتقاقهای V5 و V6 و همچنین I و II دیفلكشن مثبتی ایجاد میكند كه موجی بزرگ و مثبت میباشد و در اشتقاقهای طرف راست موج عمیق و منفی ایجاد كرده كه عمق آن با ارتفاع اشتقاقهای سمت چپ برابر است .

    اما قاعده یا Base قلب با تاخیر دپولاریزه میشود زیرا انتهای bundle branch در قاعده قلب قرار میگیرد ( راههای خروجی بطن ها ‚ قاعده قلب است ( و اینجا آخرین محل دپولاریزاسیون میباشد زیرا راه خروج خون باید آخرین محل دپولار شدن باشد تا مانع عبور خون از قلب نگردد .

    نیروی حاصل از دپولاریزاسیون قاعده قلب ‚ نسبت به Main Force ضعیفتر اما از Initial Force قویتر میباشد .

    این نیرو از چپ به راست است و از اشتقاقهای چپ دور شده و دیفلكشن منفی با عمق متوسط تولید میكند در حالیكه این نیرو به اشتقاقهای راست نزدیك شده و دیفلكشن مثبت با ارتفاع متوسط ایجاد میكند . حاصل دپولاریزاسیون كلی بطن سه موج خواهد بود كه بطور قراردادی موج اول Q ( initial force ) و R ( main force ) و S ( terminal force ) نام دارد كه در طرف راست rSR` و در طرف چپ qRs است .

    ریپولاریزاسیون بطنی :

    موج T به عنوان یك قاعده كه نماینده ریپلاریزاسیون بطنها است ‚ در جایی كه كمپلكس QRS مثبت است موج T مثبت و هر جا QRS منفی است موج T نیز منفی خواهد بود و همواره هم جهت با QRS خواهد بود .

    PR interval از ابتدای P تا ابتدای Q میباشد و حدودا 0.12 تا 0.20 ثانیه است و فاصله زمانی است كه تحریك از گره سینوسی به الیاف میوكارد بطنها میرسد كه محتمل ترین تاخیر در AV node میباشد .حتی در مقادیر نرمال مثل 0.16 ثانیه بیشترین مقدارش متعلق به AV node میباشد و كمتر از این مقدار یعنی از AV node عبور نكرده و از دروازه اصلی الكتریكی نگذشته است و محل عبور از by pass tract بوده یا اكتیویشن زودرس بطنی بوده است .

    از انتهای P تا اول R ( نماینده تحریك الكتریسیته در خود AV node ) را PR segment میگویند كه 0.06 تا 0.08 ثانیه ( 1.5 تا 2 مربع كوچك ) و حداكثر 0.10 ثانیه ( 2.5 مربع كوچك ) میباشد و حداقل 0.06 ثانیه است .

    از ابتدای Q تا انتهای T كه QT interval نام دارد فاصله زمانی مجموع دپولاریزاسیون و ریپولاریزاسیون در بطن میباشد (ریپولاریزاسیون دهلیزها در داخل QRS مستتر میباشد ) .

    QT interval در محدوده 0.40 تا 0.44 ثانیه میباشد كه میتواند در اثر مصرف داروهایی همچون كینیدین ‚ آمیودارون و بعضی اختلالات یونی مثل هایپوكلسمی افزایش یابد و فوق العاده خطرناك میباشد . اگر ضربان قلب كند باشد بطور طبیعی فاصله QT بلند شده و با ضربان قلب بالا این مقدار كوتاه میشود ‚ مقایسه فاصله QT در كنار ضربان قلب معنی پیدا میكند و اصطلاحا تصحیح میشود .

    روش اصلاح QT interval :

    QTc = QT / √ RR

    در روش دیگر در یك ضربان قلب معادل با 70 bpm مقدار QT باید 0.40 ثانیه باشد . به ازای هر 10 ضربان 0.02 ثانیه به 0.40 ثانیه اضافه یا كم میكنیم . اگر ضربان قلب كمتر از 70 bpm باشد 0.02 ثانیه اضافه و اگر ضربان قلب بیشتر از 70 bpm باشد 0.02 ثانیه كم می كنیم .

    HR 60 = 0.42 second

    HR 80 = 0.38 second

    QT در زنها كوتاهتر از مردها است .

    محورها

    الكترودهای مربوط به دستگاه ECG به هر جای بدن كه وصل گردد امواج قلبی را نشان میدهد ولی این موضوع الزاما نشاندهنده نصب صحیح لیدها و یك نوار قلب استاندارد نیست . به عبارت دیگر بینهایت اشتقاق میتوان ترسیم و نصب كرد اما بطور معمول از حداقل آنها استفاده میشود بنحوی كه بیشترین اطلاعات كسب گردد .

    علت انتخاب دستها فقط دسترس بودن آنها است ‚ طبق قانون فیزیك نیروها را به شرط موازی بودن میتوان منتقل كرد مثلا میتوان به جای مچ دستها از كلاویكول راست و چپ استفاده كرد ولی باید امتداد و تناسب حفظ شود و جهت جریان همواره از منفی به مثبت باشد .

    چون محور مختصات بهتر درك میشود پس به شرط موازی جابجا كردن ‚ همه محورها را میتوان از یك نقطه عبور داد . اگر بخواهیم اشتقاقی بین لیدهای I و II داشته باشیم محل بینابین آنها محلی خواهد بود بین دست راست و كرست ایلیاك راست كه به آن Vector of Right arm میگویند و در سمت چپ با همین ویژگی Vector of Left arm را داریم كه برای بدست آوردن آنها باید دست و كرست ایلیاك همان طرف را به هم وصل نماییم و پس از تقویت وكتورها ( augment ) بنامهای AVF ‚AVL ‚ AVR خوانده میشود .

    ـ لیدهای II , III, AVF انگار آینه دیواره تحتانی قلب هستند و وجود تغییرات در حداقل دو لید از آنها برای تشخیص الزامی است .

    ـ همچنین لیدهای I, AVL و لیدهای V5, V6 با هم آینه دیواره لترال هستند بطوریكه V5 , V6 پایین دیواره كناری را بررسی میكنند ( Low Lateral ) و لیدهای I , AVL بالای دیواره كناری را بررسی میكنند ( High Lateral ) .

    ـ V1 تا V6 دیواره قدام قلب را با یك مقدار انعطاف پذیری نشان میدهد .

    ـ V1 , V2 , V3 (V4) آنتروسپتال را نشان میدهد .

    ـ (V2) V3 , V4 , V5 (V6) آنتریور را نشان میدهد .

    ـ I , AVL و V1 تا V6 آنترولترال یا اكستنسیو آنتریور را نشان میدهد .

    ـ I , AVL و همچنین V1 تا V6 بهمراه II , III , AVF بیانگر اینفاركشن وسیع یا Extensive MI میباشد .

    اشتقاقهای سینه ای یونی پولار هستند و میتواند بینهایت وجود داشته باشد ولی با شش لید میتوان اطلاعات لازم ولی نه اكمل را دریافت كرد .

    اگر در اشتقاقهای سینه ای ارتفاع موج R كم باشد احتمال اینفاركشن وجود دارد و ارزش تشخیصی به نفع MI دارد . شاید موج R كوتاه باشد ولی موج Q تشكیل نشده باشد همچنین در لیدهای پریكوردیال وجود R كوتاه میتواند بیانگر قرار گرفتن پوآر روی استخوان دنده ‚ بجای فضای بین دنده ای باشد گرچه دلایل دیگری نیز میتوان برای آن متصور شد .

    ـ در لید I كمپلمان QRS الزاما مثبت است زیرا محور آن با محور قلب هم جهت میباشد و اگر منفی باشد ( مثلا در LBBB و دكستروكاردی و لترال اینفاركشن و یا در اشتباه بستن لیدها ) غیر طبیعی میباشد .

    ـ در لید II كمپلمان QRS همیشه مثبت است و ارتفاع موج R در این لید نسبت به لید I غالبا بلندتر میباشد .

    ـ لید III اساسا با محور قلب در یك جهت است و QRS در این لید اكثرا مثبت است .

    ـ كمپلكس QRS در لید AVR همیشه منفی است و این محور در AVL بیشتر با محور قلب در یك جهت بوده وغالبا مثبت است همچنین در AVF با محور قلب در یك جهت و همیشه مثبت میباشد .

    در افراد خیلی چاق كمپلكس QRS در لید III منفی میشود زیرا دیافراگم بالا آمده و قلب افقی تر میشود از طرفی در افراد با قفسه سینه كشیده و بلند ‚ قلب عمودی تر قرار گرفته و QRS در لید AVL منفی میگردد .

    ـ QRS همیشه در لید V1 منفی است .

    ـ از V1 تا V6 از عمق QRS كاسته و به ارتفاع آن اضافه میشود كه در V3 و V4 عمق با ارتفاع برابر شده كه به آن ترانزیشنال زون گفته میشود ولی واقعا V5 از V6 بلند تر و V2 از V1 عمیق تر است . جابجایی در ترانزیشنال زون میتواند بیانگر انحراف محور به راست یا چپ باشد .

    تعیین محور قلب :

    دو اشتقاق اندامی انتخاب كرده و سپس محور اصلی قلب تعیین میشود ولی بهتر است كه لیدهای I , AVF كه عمودتر بر هم هستند انتخاب گردند . ابتدا در لید I ارتفاع موج R ( كه مثبت است ) محاسبه میشود و سپس از بین موجهای S و Q هر كدام كه منفی تر میباشد انتخاب كرده و با موج R جمع میشود كه حاصل رقمی خواهد بود كه بر روی محور لید I رسم میشود و به همین ترتیب برای لید AVF عمل میشود كه تقاطع این دو محور امتداد محور قلب خواهد بود .

    محورهای عمود بر هم عبارتند از :

    1ـ اشتقاق استاندارد I بر اشتقاق AVF عمود است .

    2ـ اشتقاق استاندارد II بر AVL عمود است .

    3ـ اشتقاق استاندارد III بر AVR عمود است .

    محور QRS طبیعی :
    www.iran-stu.com
    الف ـ محور متوسط طبیعی QRS در سطح فرونتال معمولا متوجه پایین و چپ است و محدوده آن بین 0 درجه در جهت ساعت تا +90 است ولی در اكثر افراد بزرگسال سالم محور QRS در سطح فرونتال در محدوده بین +40 تا +60 قرار میگیرد .
    ب ـ هر گاه محور در فرد بزرگسال در محدوده +90 در جهت عقربه ساعت تا +180 درجه باشد محور قلب به راست منحرف شده است .

    ج ـ هر گاه محور در محدوده بین 0 درجه خلاف جهت ساعت تا 90 – درجه باشد محور قلب به چپ منحرف شده است ‚ این ناحیه را میتوان به دو ناحیه زیر تقسیم كرد :

    I ـ منطقه انحراف خفیف محور به چپ ‚ یعنی 0 تا 30 – درجه

    II ـ ناحیه انحراف شدید محور به چپ ‚ یعنی 30 – تا 90 – درجه

    د ـ قرار گرفتن محور در ربع فوقانی راست ( ناحیه شمال غربی) یعنی بین 90 – درجه خلاف جهت ساعت تا 180 – كه بندرت پیش میاید و ممكن است تظاهری از انحراف شدید محور به چپ یا دشارژ از موج ساز نابجای بطنی باشد .

    در انحراف محور به راست RAD ( Right Axis Deviation ) كمپلكس QRS در لید I منفی است همچنین در انحراف محور به چپ LAD ( Left Axis Deviation ) محور QRS در لید AVF منفی است و بیش از 98% موارد این ویژگی قابل تعمیم است یعنی اگر در نوار قلب دیده شود كه كمپلكس QRS در لید I منفی میباشد با احتمال 98% انحراف محور به راست وجود دارد و اگر QRS در لید AVF منفی بود به شرطی كه در لید I منفی نباشد با احتمال 98% انحراف محور به چپ وجود خواهد داشت .

    ـ اگر QRS در لید I منفی باشد چهQRS در لیدAVF منفی باشد یا مثبت ‚ نوار قلب نشاندهنده انحراف محور به سمت راست ( RAD ) میباشد . ولی عملا انحراف شدید محور به منطقه یك چهارم فوقانی راست بعید بنظر میرسد .

    هایپر تروفی

    در لیدهای تحتانی اورلپ موجهای P مربوط به هر دو دهلیز را داریم ‚ حال اگر بزرگی دهلیز راست یا چپ را داشته باشیم دیفلكشن مربوط به آن دهلیز تغییر میكند . در بزرگی دهلیز چپ در اكثر اشتقاقها بویژه II, III, AVF كه موج P مثبت است ‚ این همپوشانی بگونه ای میگردد كه موج دوم وسیعتر شده و در مقایسه با P نرمال ‚ پهن تر و بخاطر بزرگ شدن بخش دوم موج P شكاف آن كاملا واضح و مشخص دیده میشود بطوریكه در بزرگی دهلیز چپ یك معیار مهم P wide با اندازه بیش از 0.12 ثانیه میباشد .


    معیارهای بزرگی دهلیز چپ :

    1ـ Widening Wave P > 0.12 sec

    2ـ Notch Wave P

    3ـ منفی تر و عمیق تر شدن بخش دوم موج P در لید V1

    بزرگی دهلیز چپ


    در بیماریهای دریچه میترال ( تنگی ‚ نارسایی ) دهلیز چپ بزرگ میشود . نارسایی دریچه میترال نسبت به تنگی دریچه میترال بیشتر با بزرگی دهلیز چپ همراه است . همچنین در نارسایی بطن چپ ( بدلیل بالا رفتن فشار پایان دیاستولی ) دهلیز چپ بزرگ میشود اما تنگی دریچه آئورت تنها در دراز مدت میتواند منجر به بزرگی دهلیز چپ گردد .

    بزرگی دهلیز راست

    در این حالت قسمت اول موج P تغییر میكند بطوریكه بلند تر و پهن تر میشود ولی چون قسمت اول موج P قسمت دوم را میپوشاند بنابراین فقط مرتفع شدن موج P را در نوار قلب مشاهده میكنیم . پس تنها علامت بزرگی دهلیز راست مرتفع شدن موج P میباشد كه بویژه در اشتقاقهای تحتانی قلب قابل مشاهده است . بطوریكه ارتفاع موج P از 2.5 میلی متر بیشتر میشود .

    در نارسایی بطن راست و بیماریهای دریچه تریكوسپید ‚ تنگی در یچه پولمونر ‚ COPD و پولموناری هایپرتنشن بزرگی دهلیز راست دیده میشود . یكی از مثالهای شاخص بالا رفتن فشار پولمونر ‚ COPD و كور ـ پولمونال میباشد ( یعنی نارسایی و هایپرتروفی بطن راست به دلیل افزایش فشار پولمونار ) .

    در بیماران COPD موجهای P خیلی بلند بویژه در لیدهای تحتانی قلب آنقدر معمول است كه تا چند دهه پیش به P پولموناری معروف بود . پس P پولموناری همان موج P بلند در بزرگی دهلیز راست است . در نارسایی دریچه تریكوسپید ( TR ) حجم زیاد میشودودر تنگی دریچه تریكوسپید ( TS ) فشار زیاد میگردد .

    نارسایی بطن راست علل زیادی دارد كه یك علت شایع COPD میباشد . ولی شایعترین علت نارسایی بطن راست ‚ نارسایی بطن چپ است . نارسایی بطن چپ در صورت ازمان منجر به نارسایی بطن راست میگردد .

    خیلی مواقع نشانه های بزرگی هر دو دهلیز را داریم كه در اشتقاقهایی كه P مثبت دارند ‚ موج P هم بلند و هم پهن میگردد ‚ بخصوص در لید V1 كامپوننت اول خیلی بلند و دومی خیلی عمیق میباشد . مثلا در تنگی میترال بعد از طول مدت ‚ نارسایی دهلیز چپ و سپس دهلیز راست و بعد بطن چپ و بطن راست بوجود میاید كه در نهایت آسیت و بزرگی كبد و ژوگولار متسع دیده میشود .


    هایپرتروفی بطن چپ


    در هایپرتروفی بطن چپ Main force كاملا به چپ منحرف میشود ‚ لذا در اشتقاقهای طرف چپ مثل V5,V6 نیروهای مثبت افزایش مییابند و در اشتقاقهای راست ‚ نیروهای منفی عمیق تر میشوند .


    نشانه های هایپرتروفی بطن چپ ( LVH ) :

    1ـ انحراف محور قلب به سمت چپ

    Left Axis Deviation

    2ـ موج R بلند در لیدهای سمت چپ ( V5,V6 و I , AVL )

    3ـ موج S عمیق در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 )

    موج R بیشتر از 25 mm در هر كدام از لیدهای سمت چپ و یا موج S بیشتر از 25 mm در لیدهای سمت راست و یا مجموع ارتفاع بلندترین موج Rدر لیدهای سمت چپ با عمیق ترین موج S در لیدهای سمت راست بیش از 35 mm باشد .

    4ـ وجود طرح ویژه Strain Pattern

    Strain Pattern of Left Ventricular

    در اشتقاق طرف چپ ST depression و T invert دیده میشود كه قطعه ST با شیب ملایم شروع و با شیب غیر قرینه تند بالا میاید . این فرم اگر در لیدهای سمت چپ ( V5,V6 و I , AVL ) دیده شود علامت Strain Pattern بطن چپ نامیده میشود . این علامت شاید در لیدهای II , AVF هم دیده شود


    4­ـ تغییرات عكس در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 )

    این تغییرات بصورت ST elevation میباشد .

    شایعترین علت هایپرتروفی بطن چپ و نارسایی بطن چپ ‚ هایپرتانسیون میباشد بعبارت دیگر مثال عالی برای LVH هایپرتانسیون است .

    افزایش بار سیستولی و دیاستولی كه دو اختلال همودینامیك در هایپرتروفی بطن چپ تلقی میشوند در الكتروكاردیوگرافی بصورت تظاهرات غیر طبیعی بنیادی در ولتاژ QRS نمایان میشوند و در اساس از روی تغییرات خاصی كه در قطعه ST و موج T و از روی تغییرات جزیی در موج QRS تمییز مییابد .

    علیرغم هایپرتروفی واضح بطن چپ ‚ ممكن است ناهنجاریهای خاص ST – T دیده نشود .

    عواملی همچون تنگی آئورت ‚ فشار خون عمومی ‚ كاردیومیوپاتی هایپرتروفیك و كوآركتاسیون آئورت منجر به هایپرتروفی بطن چپ میگردند .


    هایپرتروفی بطن راست

    در هایپرتروفی بطن راست نیروهای مثبت در طرف راست و نیروهای منفی را در چپ تقویت میشوند .


    نشانه های هایپرتروفی بطن راست ( RVH ) :

    1ـ انحراف محور به راست ( Right Axis Deviation )

    2ـ موج R بلند در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 )

    3ـ وجود طرح Strain Pattern بصورت ST depression و T invert در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 , V3 , ... ) حتی شاید تا V6 دیده شود .

    4ـ افزایش عمق موج S در اشتقاقهای طرف چپ


    انحراف محور به سمت راست شایعترین ‚ و گاه تنها نشانه هایپرتروفی بطن راست است . همچنین همی بلوك قدامی چپ شایعترین عارضه همراه با RVH میباشد .

    شایعترین علت بزرگی دهلیز راست ‚ نارسایی دریچه سه لتی است .

    گاهی اوقات بزرگی هر دو بطن دیده میشود بطوریكه نشانه های مربوط به هر دو یافت میگردد كه با نام زیر خوانده میشود :

    Bi ventricular enlargement = RVH + LVH


    كه تشخیص بر اساس ECG در حالات زیر مطرح میشود :

    1ـ هنگامیكه تظاهرات الكتروكاردیوگرافیك هایپرتروفی بطن چپ با انحراف محور به راست همراه است .

    2ـ هنگامیكه تظاهرات الكتروكاردیوگرافیك هایپرتروفی بطن چپ با موج R نسبتا بلند در اشتقاق V1 همراه است .

    RVH بطور شایع با بزرگی دهلیز راست همراه است كه عمدتا به صورت موج P بلند و نوك دار در اشتقاق استاندارد II تظاهر میكند.

    طرح Strain Pattern بعنوان علامتی مهم همواره مطرح میباشد .


    ایسكمی های قلبی

    در ایسكمی تغییرات نواری كاملا غیر اختصاصی است . ایسكمی در هنگام فعالیت بیشتر مشاهده میشود بنابراین در یك فرد بیمار ‚ ممكن است در حالت استراحت شاهد هیچ تغییری در نوار قلب نباشیم .


    علایم ایسكمی :

    1ـ T invert

    2ـ ST depression

    كه ممكن است یكی یا هر دو دیده شوند ولی مواردی مثل مصرف دیگوگسین و اینفاركشن ساب آندوكارد و تصویر آینه ای در اینفاركشنها میتواند مواردی مشابه ایسكمی بوجود آورد .


    میوكارد اینفاركشن

    در این حالت تغییرات سریالی داریم . بطوریكه MI را به چهار مرحله تقسیم میكنند :

    مرحله اول : ظهور موج T بلند و نوك تیز اما با قاعده پهن كه موسوم به T sharp میباشد كه به این مرحله فاز هایپراكیوت Hyper acute phase گفته میشود . گاهی اوقات ارتفاع موج T بلندتر از موج R میگردد . این مرحله كوتاه بوده و فقط در نیم تا یك ساعت ابتدایی حمله قلبی دیده میشود كه نشانه ایسكمی ترانسمورال و شروع MI است . تنها در هایپركالمی شبیه این حالت دیده میشود با این فرق كه در افزایش پتاسیم خون موج T در قاعده باریك بوده و شبیه به خیمه است كه به T tent معروف میباشد .

    مرحله دوم : در این مرحله شاهد بالا رفتن قطعه ST هستیم كه بنام Acute MI خوانده میشود . نكروز نیم ساعت پس از درد شروع میشود و 6 تا 8 ساعت بعد از درد كامل میشود .

    مرحله سوم : وقتی درد ساكت میشود هنگامی است كه نكروز كاملا پیشرفت كرده و در این زمان موج Q ظاهر شده ولی همچنان ST elevation وجود دارد و در لیدهای سمت راست طرح QS pattern را بوجود می آورد بصورتی كه موج r خود را از دست میدهد كه به این مرحله فاز تكوین یافته ( fully evolves phase ) میگویند .

    مرحله چهارم : بعد از 24 ساعت قطعه ST به حالت اولیه برگشته و موج Q باقی میماند همچنین موج T بصورت معكوس باقی میماند كه به این مرحله Old MI میگویند .

    Q پاتولوژیك دارای عمقی بیشتر از 2 mm و پهنای بزرگتر از 1 mm میباشد .

    این علامتها ماهها باقی مانده بطوریكه كم كم موج T نرمال شده و فقط موج Q پاتولوژیك باقی میماند كه بعنوان یك قاعده تا پایان عمر دیده میشود ولی گاهی این موج Q از بین میرود بویژه در انفاركتوس تحتانی ‚ ولی هرگز گفته نمیشود كه ECG نرمال شده بلكه میگوییم ECG نرمالایز گردیده است . در این حالت موج Q دیده نمیشود ولی بافت نكروز علیرغم آن وجود دارد .

    گاهی فقط دیواره داخلی دچار انفاركتوس میشود كه بنام انفاركتوس ساب آندوكارد خوانده میشود كه علایمی شبیه به ایسكمی در نوار قلب دیده میشود كه بصورت ST depression و T invert است اما از نظر كلینیكی علامت MI ( درد سینه ‚ تهوع ‚ عرق سرد ) را داریم .

    موج T invert بعد از چند هفته تا چند ماه نرمال میشود ولی در مقایسه قطعه ST نهایتا چند روز بعد نرمال میگردد .


    بلوك شاخه ای چپ

    Left Bundle Branch Block

    در بلوك شاخه ای چپ حذف Initial force دیده میشود .

    نشانه های LBBB شامل :

    1ـ مهمترین و اولین علامت حذف initial force میباشد یعنی موج Q در V5 , V6 , I , AVL وجود ندارد . همچنین موج r در V1 , V2 حذف میگردد ( حذف موج Q در V5, V6,I,AVL مهمتر است ) .

    2ـ QRS بیشتر از 0.10 ثانیه

    3ـ تغیرات غیر قرینه ST depression و T invert در اشتقاقهای V5 , V6 , I , AVL

    4ـ تغییرات ST elevation در V1 , V2

    بطوریكه طرح QS pattern بوجود میاید . به همین خاطر بلوك شاخه ای چپ شدیدا طرحهای MI را تقلید میكند پس اگر نتوانستیم بلوك شاخهای را تشخیص دهیم بنابراین بیمار حتما MI كرده است اما اگر نشانه های LBBB را مشاهده كردیم به هیچ نحو نمی توان از این نوار پی به MI احتمالی همراه ببریم پس در این حالت فقط باید به علایم بالینی و تستهای آنزیمی رجوع كنیم . وجود LBBB ما را از یك ابزار تشخیصی در MI محروم میكند زیرا این بلوك هم طرح MI را تقلید و هم ماسك میكند .

    4ـ بندرت شاید تا 30 % انحراف محور به چپ ( LAD ) داشته

    باشیم .

    اگر بیمار LBBB باشد اما QRS كمتر از 0.12 ثانیه باشد incomplete Left Bundle Branch Block بوده و اگر بیشتر از 0.12 ثانیه باشد موسوم به Complete Left Bundle Branch Block میباشد .


    بلوك شاخه ای راست

    Right Bundle Branch Block

    در بلوك شاخه ای راست initial force ( موج Q ) داریم ‚ main force داریم ولی فقط بطن راست با تاخیر دپولاریزه میشود . ( R` نماینده ترمینال فورس در لیدهای سمت راست و S نماینده ترمینال فورس در لیدهای سمت چپ است ) این تاخیر خود را در terminal force نشان میدهد و مهمترین علامت یعنی Terminal delay دیده میشود كه موج S یا R` پهن میشود .

    نشانه های RBBB :

    1ـ مهمترین علامت تاخیر در Terminal force است .

    R` پهن در V1 , V2 و S پهن در V5,V6 , I,AVL

    2ـ ST depression و T invert در لیدهای V1,V2,V3, ...

    3ـ بعنوان یك اصل در RBBB محور قلب باید حتما در محدوده نرمال باشد ولی اگر علاوه بر RBBB انحراف محور به چپ داشته باشیم در آن صورت با همی بلوك قدامی چپ ( LAHB ) مواجه هستیم كه به آن Bi fascicular Blocks گفته میشود چنین فردی نیازمند Pace maker میباشد اما اگر در نوار RBBB مشاهده شود كه انحراف محور به راست نیز دارد پس با همی بلوك خلفی چپ ( LPHB ) مواجه هستیم كه به آن نیز Bi fascicular Blocks گفته میشود و چنین فردی نیازمند Pace maker میباشد .

    هر گاه بای فسیكولار همراه با PR interval طولانی باشد بنام تری فسیكولار مشخص میگردد و یا اگر شاهد LBBB همراه با PR interval طولانی باشیم باز یك وضعیت Three fascicular داریم ولی اگر RBBB همراه با PR interval طولانی داشته باشیم شاهد یك بای فسیكولار خواهیم بود .


    همی بلوك :

    هر گاه LAD شدید داشته باشیم كه هیچ علتی برای نسبت دادن به آن نداشته باشیم تحت عنوان LAHB خوانده میشود .

    هرگاه RAD شدیدی داشته باشیم كه هیچ علتی برای آن نتوانیم متصور شویم در آن صورت با LPHB مواجه هستیم .

    LAHB, LPHB بطور شایع در افراد كاملا سالم و طبیعی دیده میشود كه بیشتر در سنین جوانی مشاهده میشود . اما در شرایط پاتولوژیك مثل MI ‚ مشكلات دریچه ای ‚ اختلالات هدایتی ‚ بطور مادرزادی و غیره ممكن است دیده شود .

    بنابراین مشاهده همی بلوك فقط تشخیص نواری را بیان میكند و بیانگر بیماری نیست بلكه تحت عنوان تغییرات نواری بیان میشود .


    تذكر : در LAHB به موارد زیر نیز به عنوان نشانه توجه میشود :

    1ـ LAD شدید

    2ـ R كوچك در لید III و S عمیق در III


    نكات مهم :

    ـ هر جا كه در آن دیواره تغییرات ST elevation دیدیم ممكن است كه تغییرات آینه ای را در دیواره مقابل مشاهده كنیم كه بصورت ST depression است كه تنها تصویر دیواره مقابل به MI میباشد اماشاید علاوه بر آن ایسكمی را نیز داشته باشیم پس احتمال آن را رد نمیكنیم و یا شاید بیمار در آن ناحیه دیواره مقابل ‚ دچار MI Subendocardial شده باشد . همواره قدام آینه ناحیه تحتانی میباشد وبالعكس .

    ـ R بلند در V1 همراه با ST depression احتمال MI Posterior را مطرح میكند . ( همچنین در V2 )

    ـ در آنوریسم و پریكاردیت و آنژین پرینزمتال شاهد ST elevation هستیم كه باید آن را از MI افتراق داد .
    ویرایش توسط saturn : 26-04-12 در ساعت 01:00 AM
    حقیقت این است که هرچه بگوییم خسته شده ایم و بریده ایم؛ اسلام دست از سر ما بر نمی دارد.
    ما باید بمانیم و کاری را که می خواهیم؛ انجام بدهیم.
    همیشه باید مشغول یک مطلب باشیم و آن
    «عشق» است.
    اگر عاشقانه با کار پیش بیایی به طور قطع بریدن و عمل زدگی و خستگی برایت مفهومی پیدا نمی کند ...

    «شهید محمد ابراهیم همت»



  2. تشكرها از اين پست


  3. اين پست فقط براي مهمان نمايش داده مي شود!
     

موضوعات مشابه

  1. پاسخ ها: 0
    آخرين نوشته: 11-03-12, 03:45 PM
  2. پاسخ ها: 12
    آخرين نوشته: 20-01-12, 12:07 PM
  3. پاسخ ها: 3
    آخرين نوشته: 10-01-12, 10:51 AM
  4. سیفی: رسیدن به قهرمانی جهان در ووشو کار بسیار دشواری است
    توسط Rocky Marciano در انجمن ساير رشته ها ( انفرادي و رزمي )
    پاسخ ها: 0
    آخرين نوشته: 26-11-11, 11:00 AM
  5. پاسخ ها: 0
    آخرين نوشته: 19-07-11, 12:03 PM

لیست کاربران دعوت شده به این موضوع

کلمات کلیدی این موضوع

علاقه مندی ها (Bookmarks)

علاقه مندی ها (Bookmarks)

www.iran-stu.com مجوز های ارسال و ویرایش

  • شما نمیتوانید موضوع جدیدی ارسال کنید
  • شما امکان ارسال پاسخ را ندارید
  • شما نمیتوانید فایل پیوست کنید.
  • شما نمیتوانید پست های خود را ویرایش کنید
  •  
Published By : vBstyle.iR